Terapie tinitu auris

Přečtěte si následující článek - rozhovor s prim. MUDr. Jitkou Vydrovou

Rozhovor s MUDr. Jitkou Vydrovou – Tinnitus aneb Ďábel hovoří

Autor:  , vydáno 27/06/10 v 20:31

Pískání, hučení, dunění, zvonění, tepání, klapání v uchu či v hlavě – všechny tyto zvuky mohou provázet onemocnění zvané ušní šelest. Někteří lidé s ním žijí mnoho let, zvyknou si na něj a nevnímají jej, pro jiné je nepřítelem, noční můrou, hlasem ďábla, kterého nemohou vyhnat z vlastní hlavy.

Tinnitus se dnes již řadí mezi civilizační choroby a je jedním z nejčastějších symptomů, kvůli nimž pacienti navštěvují ORL specialisty. Jedním z nich je i primářka Hlasového a sluchového centra Praha MUDr. Jitka Vydrová, která se šelestářům věnuje už 20 let a před 10 lety vypracovala univerzální postup léčby tinnitu. Navštívila jsem ji v příjemných prostorách centra ve Španělské ulici v Praze a povídali jsme si o tom, jak úspěšně bojovat s tinnitem.

prim. MUDr. Jitka Vydrová

prim. MUDr. Jitka Vydrová

 

Paní primářko, řada šelestářů se setkala s tím, že jim lékař zcela natvrdo a bez příkras oznámil, že s jejich ušním šelestem se nedá nic dělat, že si prostě na něj musejí zvyknout. Je to podle vás správný přístup?
Nemám ráda, když lékaři říkají, že se s tinnitem nedá nic dělat. Není to totiž pravda. Není fér sdělit pacientovi bez řádného vyšetření, že se s jeho nemocí nedá nic dělat. Tinnitus má řadu možných příčin. Některé lze odstranit, jiné nikoliv. Proto je důležité pacienta řádně vyšetřit a příčinu zjistit. Pacient má být řádně informován, jaké poruchy zdraví vyvolávají hučení v uších. Zároveň má být informován o tom, že některé příčiny tinnitu lze odstranit a jiné nikoliv. Nemocní potom reagují úplně jinak. Všichni chtějí vědět, proč mají tinnitus a potom snesou i informaci, že některý typ tinnitu odstranit nelze.

Ale to je právě problém, ne? Tinnitus vzniká z různých příčin a od toho se potom odvíjí jeho léčba. Musí to být hodně individuální. Existuje vůbec nějaký univerzální postup vyšetření a léčby? 
My univerzální postup používáme. Je to postup, který jsem vypracovala již před 10 lety. Tento algoritmus vyšetření je dán známými mechanismy, kvůli nimž tinnitus vzniká. První z příčin tinnitu je příčina ušní. Nález v zevním nebo středním uchu či převodní nebo nitroušní nedoslýchavost. Každý pacient, který přijde s příznaky hučení v uchu, musí absolvovat otoskopické vyšetření – prohlídku zevního zvukovodu a bubínku pomocí zvětšovací techniky. Viděla jsem pacienta, kterému hučelo v uchu, protože v něm měl mušku, která mu tam kdysi uvízla. Pobolívání ucha spojené s hučením může rovněž způsobit vlas, který leží na bubínku. Dále je potřeba provést kompletní audiometrické vyšetření, abychom zjistili, zda pacient netrpí poruchou sluchu, protože řada nitroušních nedoslýchavostí je provázena právě hučením v uchu.

Tak to je tedy jedna z příčin. A jaké jsou ty další?
Na druhém místě je tinnitus, který má původ vertebrogenní, to znamená, že jeho příčina spočívá v patologii krční páteře, především v blokovém postavení mezi 4. a 6. obratlem krčním. Tento typ tinnitu bývá jednostranný a lze ho odstranit metodami myoskeletární medicíny. S odstraněným blokovým postavením krční páteře odezní i hučení v uchu. Tinnitus však způsobují i závažnější onemocnění páteře, než je blokové postavení. Patří sem onemocnění vzniklá z opotřebení a chybného používání páteře, takzvané degenerativní změny páteře. Jejich odstranění je obtížné a často zcela nemožné. Nejrůznější výrůstky na páteři, snížení a chybné postavení meziobratlových plotének jsou těžké degenerativní změny, které jsou příčinou tinnitu. Ten je často oboustranný a trvalý. Přesto je třeba přesně diagnostikovat změny na páteři, upozornit postiženého na jejich závažnost a doporučit řádnou rehabilitaci a cvičení, aby se degenerativní změny neprohlubovaly. Další závažnou příčinou tinnitu jsou cévní změny. Je to ateroskleróza tepen, jejich zúžení a ztráta pružnosti. Nejzávažnější příčinou je však hypoplasie arterie vertebralis.

Co to je?
Arterie vertebralis je tepna, která prochází otvory krční páteře a zásobuje krví oblast spodiny lebeční a ucha. Ve studii, kterou jsme prováděli na našem pracovišti v roce 2004, jsme zjistili, že 20 procent nemocných s tinnitem trpí hypoplasií této cévy. Hypoplasie znamená, že céva je zúžená, její lumen (buněčná dutina) je užší než 2 mm. Zúžení cévy je buď vrozené, anebo může být získané v souvislosti s útiskem cévy chybným postavením krční páteře. V tomto případě je příčina kombinovaná. Na vině tinnitu je krční páteř, která působí zúžení cévy. Podívejte se na obrázek, na kterém je zřetelné, kudy vertebrální tepna probíhá.

(Paní doktorka mi ukázala obrázek, z něhož bylo zjevné, že krční obratle obemykají tepnu.)

Ano, vidím to. Vypadá to, jako kdyby se céva škrtila krčními obratli. Jak často se to u šelestářů vyskytuje? 
Na základě sonografického vyšetření cév 231 pacientů jsme zjistili, že hypoplasie vertebrální tepny se u lidí s tinnitem vyskytuje třikrát až čtyřikrát častěji než u běžné populace. Je to častější příčina tinnitu než ateroskleróza.

Takže arteroskleróza je další z cévních příčin vzniku šelestu, ale nemá nic společného s poruchami páteře?
Ano, arteroskleróza je povšechné onemocnění cév lidského těla. Její podstatou je postupné zužování tepen a ztráta pružnosti jejich stěny. Stupeň aterosklerózy tepen každého člověka souvisí s genetickou dispozicí, s životním stylem, se způsobem stravování. Pacienti s tímto typem tinnitu mívají často závratě. Jak říkají starší lidé – mám motolici.

A co vysoký tlak? Ten bývá také přičinou vzniku tinnitu, že?
Ano, ten patří do kategorie tzv. interních příčin. Až polovině pacientů s náhle vzniklou hypertenzí (vysoký tlak) hučí v uchu. Takto vzniklý tinnitus se dá dobře léčit antihypertensivy – léky na snížení krevního tlaku. Ve výčtu příčin tinnitu nesmíme zapomenout na příčiny psychiatrické. Tinnitus provází některá vážná psychiatrická onemocnění. Vzácnou, ale důležitou příčinou tinnitu je nádor v oblasti mostomozečkového koutu – neurinom akustiku. Je to nezhoubný nádor, který vyrůstá z obalů sluchového nervu. Je sice nezhoubný, protože netvoří metastazy, svým umístěním v mozku je však nebezpečný. Působí jednostrannou poruchu sluchu a hučení na postižené straně. Tinnitus může být i nežádoucím příznakem užívání některých léků. Je to ale příznak nespecifický, to znamená, že se projeví jen u malého počtu lidí, kteří lék užívají a po vysazení léku spontánně mizí.

Jakých léků?
Vyjmenovávat je nechci, je to příznak vzácný. Vím, jak se lidé zaleknou takové neuvážené informace a často si plno příznaků vsugerují.

Paní primářko, takto vyjmenované a oddělené od sebe vypadají příčiny vzniku tinnitu jako poměrně snadno odhalitelné a definovatelné. Ale ono to vždy asi nebývá tak jednoznačné. Příčiny se jistě prolínají, že?
Samozřejmě. Víte, když vyšetřuji 60letého člověka, tak ani není možné, aby neměl degenerativní změny na páteři nebo cévní anomálii, obvykle mu už začíná i nitroušní nedoslýchavost, takzvaná “presbyakuse”. To je snížení sluchu způsobené věkem, které má od určitého věku každý člověk. Přesto je často zřejmé, které poškození je nejzávažnější příčinou tinnitu.

A které z vyjmenovaných druhů tinnitu se dají ovlivnit?
Jak jsem už řekla, ovlivnit se dá tinnitus vzniklý z interních příčin, tedy například z důvodů vysokého krevního tlaku, který umíme léčit. Rutinní je tedy každému pacientovi s tinnitem změřit tlak. Někdy je vhodné provést 24hodinouvou monitoraci tlaku, aby se odhalily výkyvy tlaku během dne a noci. Dále můžeme ovlivnit tinnitus vzniklý z některých vertebrogenních příčin, například pokud je páteř v blokovém postavení. Má-li již pacient degenerativní změny na páteři těžkého stupně, pak se dá takový stav ovlivnit jen velmi málo. Někdy se dají zmírnit i šelesty způsobené cévními změnami. Léky na snížení viskozity krve, mohou tinnitus umírnit.

Paní doktorko, s jakými příčinami vzniku tinnitu se setkáváte nejčastěji?
Moje zkušenost je taková, že 90 procent lidí trpících tinnitem má těžké degenerativní změny na páteři. Všechny nemocné s tinnitem vyšetřujeme standardním způsobem. Provádíme vyšetření sluchu, rtg vyšetření krční páteře, neurologické vyšetření a eventuální manipulaci páteře k odstranění funkčních poruch na páteři. Náš internista provede interní vyšetření a vyloučí hypertenzi. Na ultrazvuku vyšetřujeme nemocným stav jejich krčních cév. Zjistíme stupeň aterosklerózy a stav vertebrální tepny. Ve speciálních případech, zejména u jednostranných sluchových vad, posíláme nemocné na nukleární magnetickou rezonanci mozku, abychom vyloučili nádor – neurinom akustiku. Když projde nemocný těmito vyšetřeními, zhodnotíme jejich výsledky a pacientovi vysvětlíme, jaká je příčina či jaké jsou příčiny, je-li jich více. Máme zkušenost, že pokud tinnitus nelze odstranit, pacient tuto skutečnost přijme uklidněný a smířený, protože svému problému porozuměl, pochopil nejpravděpodobnější příčinu. Ví, že tinnitus není v podstatě nic vážného, že na tinnitus se neumírá a že ani není ohroženo jeho zdraví. Řada nemocných si uvědomí, že je dobré upravit svůj životní styl, aby degenerativní změny nejen na páteři nezhoršovali svými nevhodnými návyky. Dojde k jakémusi uklidnění a tinnitus pacient snáší bez zbytečné neurotizace. Často se uklidní a samotné uklidnění příznaky tinnitu zmírní. Nemáme mnoho léků na zmírnění tinnitu, nejúčinnější jsou léky obsahující betahistin. Obvykle po několika týdnech užívání tinnitus zklidní.

U těchto léků bychom se mohli zastavit. Jsou to léky, které se dávají všem šelestářům od začátku? 
Ne, já je dávám až poté, co lidé projdou kolečkem vyšetření, které jsem popsala. Není smysluplné dávat léky pacientům, kteří maji blokové postavení krční páteře či vysoký tlak a potřebují léky zcela jiné. Až když zjistíme, že příčinu tinnitu nelze ovlivnit jednoduše, teprve pak ordinujeme betahistin, nejčastěji v udržovací dávce 2×16 miligramů. Nic lepšího nemáme.

Jak tyto léky fungují?
Samozřejmě, že nepůsobí jako antibiotika, které lidé dostanou na angínu a do druhého dne jim zaberou. Takto to nefunguje. Někteří lidé mají dokonce pocit, že brát betahistin nemá smysl a chtějí lék vysadit. Ale moje zkušenost je taková, že se pro lék vrátí, protože zjistí, že to bylo přeci jen o něco lepší s betahistinem než bez něho.

Je známý mechanismus, jak betahistin přesně funguje?
Betahistin zvyšuje průtok drobnými tepénkami vnitřního ucha. Zlepšuje tak výživu a zásobení kyslíkem smyslových buněk hlemýždě.

Takže nyní tady máme skrz naskrz vyšetřeného a uklidněného pacienta…
Ano, pacienta, který ví, že netrpí žádnou strašlivou nemocí, že má tinnitus, ale že s ním bude žít ještě dalších několik desítek let, takže bude dobré, když si na něj zvykne. My mu také vysvětlíme, že ještě samozřejmě existuje jedna metoda léčby. Ta se však v České republice prakticky nepoužívá, protože ji pojišťovny nehradí, a u nás stále není zvykem, aby si pacienti cokoli platili sami. (Mimochodem – nemyslím si, že je to správné.) Tou metodou je Tinnitus retraining therapy neboli TRT terapie. Je to celý systém terapie, která spočívá jednak v psychologickém řešení, jehož součástí je i to “kolečko” vyšetření, podobné, jaké děláme v našem centru. Pacient dostane noiser, což je malý přístrojek, který se vkládá do ucha jako sluchadlo. Lidé ho nosí řadu měsíců i let. Noiser je nastaven tak, aby produkoval zvuk, který svoji intenzitou překrývá vlastní tinnitus nemocného. Po čase se noiser z ucha vyjme a v ideálním případě již pacient svůj vlastní tinnitus neslyší.

Paní doktorko, mohou šelestářům pomoci také antidepresiva?
Ano, jistě. Depresi často provází tinnitus a naopak tinnitus často depresi vyvolává. Antidepresiva udržují hladinu serotoninu v mozku. Serotonin je chemikálie (neurotransmiter), která je produkována v mozku a zodpovědná za dobrou náladu. Nedostatek serotoninu vede k depresi. Antidepresiva zlepší náladu nemocných. Dá se říci, že jejich funkce v případě tinnitu je asi taková, že si pacient s tinnitem může říci: „Ďábel na mě stále hovoří, ale mně už to nevadí.“

To je hezky řečeno… Hodně lidí v začátku po antidepresivech sáhne, protože třeba nemohou spát, jsou úzkostní apod. Další věc, kterou často šelestáři na začátku léčby absolvují, jsou infuze. Co si o nich myslíte?
Infuzní terapie tinnitu má své místo v případech, kdy je jasné, že tinnitus je cévního původu. Do infuzí dáváme látky, kterým říkáme vazoaktivní, to znamená, že roztahují cévy. Existuje skupina pacientů, kterým tyto infuze pomohou. Je ale jasné, že má-li pacient blok na krční páteři, tak je nesmyslné dávat mu vazoaktivní infuze. Kromě vazoaktivních látek se mohou používat infuze s nootropními látkami, které zlepšují výživu nervových buněk.

Paní doktorko, řekněte mi ještě na závěr jednu věc. Takováto komplexní péče se nemůže obejít bez spolupráce různých specialistů. S jakými odbornými lékaři se pacienti setkají ve vašem centru?
Kromě ORL specialistů zde máme internistku, neurologa, fyzioterapeuty a spolupracujeme s psychiatrem.

Jak často k vám pacienti docházejí?
Po úvodním kole vyšetření docházejí jednou za tři měsíce až jednou za půl roku. Pokud mají současně poruchu sluchu, docházejí častěji.

Děkuji za rozhovor a přeji mnoho spokojených, či alespoň se šelesty smířených pacientů.

http://www.gong.cz/rozhovor-s-mudr-jitkou-vydrovou-tinnitus-aneb-dabel-hovori/2010/06/27